Ficha de Inscrição na Acadêmia Sport Fight Center
Modalidade Escolhida: CAPOEIRA
Dados Pessoais
Preencha os campos abaixo:
Obs: Campos que estam com (*) asterisco, devem ser obrigatóriamente preenchidos!
* Nome:
Atende por:
Nome do Pai: Nome do Mãe:
RG: CPF:
Profissão: Escolaridade:
Data de Nascimento : * Telefone Residêncial:
Telefone Comercial: Telefone para caso de Emergência:
Telefone Celular: * Endereço:
* Número: * Bairro:
Complemento: * CEP:
* Cidade: * Estado:
Dados Médicos:
Altura: (Ex: 1,84) Peso: ( Ex: 90)
Pressão Arterial : ( Ex: 12x8 ) Frequência Cardíaca: BMP ( Ex: 60 )
Possui Convênio Médico: Nome do Convênio: (Caso tenha)
Telefone do Convênio: (Caso tenha)  
Pratica Atividade Física nos últimos tempos: Quanto tempo faz que você começou:
Qual Tipo de Atividade Física que prática? : Quantas vezes por semana? :
Já teve algum problema durante a prática de exercícios físicos ?: Qual é o Problema com a Atividade ?: ( Caso Tenha Respondido SIM )
Possui alguma restrição médica em relação a pratica de exercícios ?: Qual é a Restrição médica ?: ( Caso Tenha Respondido SIM )
Algum cuidado especial ?: Qual é o Cuidado Especial ?: ( Caso Tenha Respondido SIM )
Uso de Medicamento ?: Qual é o Medicamento ?: ( Caso Tenha Respondido SIM )
Algum Problema Clinico?:
Lesões

Operações
Diabetes
Hipoglicemia
Problemas Cardíacos
Problemas Respiratórios
Desmaios
Convulsões
Pressão Alta ou Baixa
Outro: Qual?:
Não
Alguma Doença ?: Qual é a Doença ?: ( Caso Tenha Respondido SIM )
Em tratamento Médico ?: Qual é o Medicamento ?: ( Caso Tenha Respondido SIM )
 
TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu , atesto e declaro aos fins que se destinam, que me encontro apto(a) para a prática de atividades físicas e atividades de contato corporal (Lutas). Isentando a academia e o professor de qualquer problema que venha acontecer comigo no decorrer das atividades. Dou fé no que acabo de responder sobre meu atestado de saúde.
Assinatura do pai ou responsável......................................................................     RG:
Assinatura do praticante ...................................................................................        RG:
                                  

Limeira, 30  de  Setembro de 2014